2018年，我市實施統(tǒng)一的職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策，在全省率先完成了制度整合。為進一步增強職工和城鄉(xiāng)居民大病保險保障能力，提高重特大疾病保障水平，更有效地實施醫(yī)保精準扶貧，減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，近日我局會同市財政局制定出臺了《關(guān)于調(diào)整職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》，從今年5月1日起正式施行。

一、大病保險保障范圍是什么？

參保人員年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)住院和特殊病種門診發(fā)生的符合醫(yī)療保險三個目錄的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險報銷后，除自費費用以外的個人自付醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分，由大病保險給予保障。

二、大病保險起付線有什么變化？

2019大病保險保持2018年的1.4萬元（困難人員0.7萬元）起付線不變。大病保險起付線為上年度全市城鄉(xiāng)居民可支配收入的一半，每年根據(jù)可支配收入相應調(diào)整。今年在我市城鄉(xiāng)居民可支配收入提高的前提下，沒有上調(diào)大病保險的起付線，進一步降低了大病保險的門檻。

三、大病保險的報銷比例提高了多少？

實行分段按比例報銷，起付線至10萬元（含），報銷60%；10萬元以上至20萬元（含），報銷70%；20萬元以上，報銷80%。困難人員以上報銷比例對應提高10個百分點。大病保險保底報銷比例與去年相比，提高了10個百分點，進一步減輕了參保群眾的個人負擔，讓改革紅利更多更公平地惠及人民。

四、大病保險對困難人員精準扶貧有哪些體現(xiàn)？

一是體現(xiàn)在大病保險起付線，困難人員起付線為0.7萬元，是普通人員起付線的一半；二是體現(xiàn)在報銷比例，困難人員報銷比例較普通人員對應提高10個百分點。

五、個人自付醫(yī)療費用包括哪些？

個人自付醫(yī)療費用是指在實際發(fā)生的醫(yī)療費用中，屬基本醫(yī)療保險支付范圍，并按照政策規(guī)定應由個人部分支付的費用。包括基本醫(yī)療保險按比例報銷后由個人負擔的費用；乙類藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施由個人先自付的費用；職工醫(yī)保特殊病種門診醫(yī)療超過年度最高報銷限額的政策范圍內(nèi)費用；超過年度最高報銷限額的政策范圍內(nèi)費用；醫(yī)療保險報銷起付線以下的費用。個人自付醫(yī)療費用納入大病保險報銷范圍，較之以往，有了進一步的擴大。

六、自費費用包括哪些？

自費費用是指在實際發(fā)生的醫(yī)療費用中，按照有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍而全部由個人支付的費用。包括基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍以外的藥品費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的診療服務項目費用；特殊醫(yī)用材料超過年度限額、住院床位費超過規(guī)定標準的費用；醫(yī)療保險不予報銷期間發(fā)生的費用。

例1：亭湖區(qū)參保職工李女士，因?qū)m頸癌在市一院治療，醫(yī)療總費用153000元，其中政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用142290元，自費醫(yī)療費用10710元。醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付115540元，個人自付26750元（乙類項目個人先自付17075元、按比例報銷個人承擔8875元、住院起付線800元），報銷比例達81.2%。大病保險補償7650元〔（26750-14000）×60%〕，醫(yī)療保險加大病保險總體報銷比例達86.58%。按原政策，大病保險補償3414元〔（17075×70%+8875-14000）×50%〕，醫(yī)療保險加大病保險總體報銷比例達83.6%。政策調(diào)整后，多報銷4236元，報銷比例提高2.98個百分點。

例2：濱?？h參保居民王先生，為建檔立卡低收入人員，因腦出血在濱海縣人民醫(yī)院住院治療，醫(yī)療總費用90800元，其中政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用84444元，自費醫(yī)療費用6356元。醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付59195元，個人自付25249元（乙類項目個人先自付10133元、按比例報銷個人承擔14616元、住院起付線500元），報銷比例達70.1%。大病保險補償12774元〔（25249-7000）×70%〕，醫(yī)療保險加大病保險總體報銷比例達85.23%。按原政策，大病保險補償8090元〔（10133×70%+14616-7000）×55%〕，醫(yī)療保險加大病保險總體報銷比例達79.68%。政策調(diào)整后，多報銷4684元，報銷比例提高5.55個百分點。

鹽醫(yī)保發(fā)【2019】8鹽城市醫(yī)療保障局 鹽城市財政局關(guān)于調(diào)整職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知.pdf