為貫徹落實國家、省、市關于深化醫(yī)療保障制度改革的要求，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署,近日市政府出臺了《鹽城市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》，全面推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，將為參保人員提供多項改革“紅利”，將于2023年1月1日起實施。職工醫(yī)保門診共濟保障政策十問十答，一起來看看!

1. 國家和省對建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制有何部署安排?

答:國務院辦公廳和國家醫(yī)保局先后印發(fā)了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》、《建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制三年行動方案(2021-2023年)》，主要精神是:利用3年左右的時間，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇,推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式的保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式，減輕群眾特別是退休人員的門診醫(yī)藥費用負擔。我省2021年年底前出臺了《實施意見》，具體時間安排是:2022年9月底前各設區(qū)市出臺實施細則，2022年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌;2023年1月1日起，提高門診統(tǒng)籌待遇水平，同時，對在職職工和退休人員個人賬戶進行調(diào)整，2023年底改革到位。

2. 我市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制改革的具體工作安排?

答:根據(jù)國家和省部署要求，我市具體工作安排是:2023年1月1日起，全市全面實施門診共濟保障機制，提高門診統(tǒng)籌待遇水平;調(diào)整在職職工個人賬戶劃入比例;擴大個人賬戶使用范圍，實行“家庭共濟”。2024年1月1日起，調(diào)整退休人員個人賬戶劃入比例，適當提高退休人員門診統(tǒng)籌報銷標準。

3.      改革后我市職工醫(yī)保參保人員能享受到什么樣的門診統(tǒng)籌待遇?

答:參保人員年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的普通門診費用，在起付標準以上、最高限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。年度起付標準在職職工（含靈活就業(yè)人員，下同)為700元、退休人員為300元;年度最高限額在職職工為6000元，退休人員為7000元;在職職工在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、60%，退休人員支付比例2023年1月1日起相應提高5個百分點，2024年1月1日起相應再提高5個百分點。起付標準、支付比例與最高限額隨社會經(jīng)濟發(fā)展水平和職工醫(yī)?；鸪惺苣芰τ墒嗅t(yī)療保障局適時調(diào)整，逐步提高門診共濟保障水平。

4.      改革后門診特定病種待遇如何調(diào)整?

答:按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求，門診統(tǒng)籌待遇水平高于現(xiàn)行門診慢性病保障水平的，過渡到按門診統(tǒng)籌保障。改革后，我市門診統(tǒng)籌待遇保障平均水平高于原門診慢性病待遇標準，門診慢性病保障納入門診統(tǒng)籌統(tǒng)一保障，門診慢性病由病種保障向費用保障過渡。2022年11月，我市出臺了《關于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》，統(tǒng)一了全市門診特殊病病種范圍、待遇保障和服務管理等規(guī)定，進一步提高門診特殊病保障水平，切實減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔。

5.      如何改進個人賬戶計入辦法?

答:在職職工從2023年1月1日起，個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度調(diào)整為我市實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

6.      個人賬戶家庭成員共濟是指什么?

答:改革后，個人賬戶主要在三個方面實現(xiàn)家庭成員共濟:一是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用;二是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定;三是可以用于參保人員參加職工大病保險、照護保險和配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

7.      改革對參保人員有何利好,對老年退休人員有什么特殊保障?

答:門診共濟改革，對提升醫(yī)保基金使用效率、減輕我市參保人員特別是老年群體門診醫(yī)療負擔有著重要作用。一是改革后增加統(tǒng)籌基金總量，因病就醫(yī)人員的保障能力得到增強，醫(yī)保統(tǒng)籌和調(diào)控能力更有力，制度發(fā)展預留一定空間。二是個人賬戶可以家庭共濟，老弱群體和退休人員個人賬戶不夠用時，可以通過與參加職工醫(yī)保的子女的個人賬戶實行家庭共濟，減輕醫(yī)療費用負擔。三是最大限度保障老弱群體需求，我市退休人員起付標準在全省最低;2023年退休人員各級報銷比例較在職人員的高5個百分點，2024年乃以后高10個百分點。

8.      在加強個人賬戶使用和門診就醫(yī)管理方面有哪些措施?

答:一是明確個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。二是建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核,防止個人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。三是嚴厲打擊欺詐騙保行為，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為，將門診醫(yī)療費用納入全省統(tǒng)一醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，健全門診費用智能監(jiān)控手段，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術，實現(xiàn)智能監(jiān)控疑點早發(fā)現(xiàn)和早處理，提高基金綜合監(jiān)管水平，確保基金安全高效、合理使用。

9.      改革對提高參保人員醫(yī)療服務可及性有哪些措施?

答:一是按照省統(tǒng)一安排，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，并建立處方流轉(zhuǎn)平臺，政策范圍內(nèi)藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)療機構一致，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。二是建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制積極推進談判藥品落地，做好單獨支付藥品費用與門診統(tǒng)籌政策銜接,探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務納入保障范圍。三是通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)首診。

10.門診支付方式改革如何適應門診共濟保障機制改革的要求?

答:一是嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，完善門診統(tǒng)籌基金總額預算管理，推進與門診共濟保障機制相適應的門診醫(yī)保支付方式改革。二是針對門診醫(yī)療服務特點，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。三是對基層醫(yī)療機構門診服務，探索按人頭付費為主的付費方式;對符合條件的門診特殊病種，探索推行按病種或按疾病診斷相關分組付費對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。